Inscrição para o Curso Avançado de Expansão da Consciência

(Por favor marque com um (X) o programa selecionado e preencha a data)

(  )Desenvolvimento Interior ........................data: ..................................................

(  )Auto-Cura .................................................data: ..................................................

(  )Crescimento Pessoal.................................data: ..................................................

(  )Técnicas Projetivas...................................data: ..................................................
 

Nome:.........................................................................................Apelido:.......................................

Profissão:.............................................................................Data de Nascimento: ..........................

Enderêço Residencial: ....................................................................................................................

Bairro: ......................................................... Cidade: ...................................... Estado: ................

CEP: ...................................Telefone Res. : ................................. Celular: ..................................... EMail:............................................................................................................................................

Possui algum problema de saúde? ..................................................................................................

Toma algum remédio rotineiramente? .............................................................................................

Tem alguma limitação física? ..........................................................................................................

Lembre-se que se você está atualmente sob tratamento neurológico ou psiquiátrico, ou utiliza algum medicamento controlado, você deve consultar antes o seu médico sobre a conveniência de sua participação num curso de imersão eminentemente prático onde você vivenciará estados ampliados de consciência induzidos por estímulos auditivos.

O que despertou o seu interêsse para êste curso?.........................................................................

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Que benefícios espera alcançar? ....................................................................................................

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Tem utilizado as fitas Hemi-Sync® ? ..............................................................................................

Algum resultado significativo?........................................................................................................

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Algum problema? Qual? ................................................................................................................

Quais áreas em seu Desenvolvimento Pessoal você gostaria de trabalhar mais profundamente?

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Alguma informação adicional? .......................................................................................................

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Nome e telefone de uma pessoa para contato: ...............................................................................

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DECLARAÇÃO:

Considerando os benefícios educacionais e outros que espero atingir neste Curso, eu declaro que isento o Instituto Monroe,seus representantes e orientadores, de qualquer responsabilidade sobre qualquer dano ou prejuizo de qualquer natureza que eu possa eventualmente sofrer como resultado de tais atividades, e declaro expressamente que entro voluntàriamente nestas atividades, em um esfôrço para aumentar meus conhecimentos nos assuntos sendo pesquisados.

assinatura: ........................................................local e data:...................................................

imprimir, preencher, assinar e enviar o papel pelo correio para:
Deborah SachsR. Ipanema 197 apt 301 - Rio de Janeiro, RJ- 22631-390