Inscrição para o Curso Básico de Expansão da Consciência


para a data de:    ........... / .......... / .................

(preencha com letras maiúsculas,de fôrma)

nome ......................................................................................apelido ..................................

nacionalidade ......................................... data de nascimento.............................................

enderêço residencial...........................................................................................................

cidade ......................................................estado .......... cep................................................

telefone residencial ................................................... celular................................................

formação ...................................................profissão atual....................................................

enderêço comercial..............................................................................................................

cidade .........................................................estado ......... cep.............................................

telefone comercial .......................................................fax..........................................

email....................................................................................................................................

possui algum problema de saúde? ........................................................................................

utiliza algum remédio rotineiramente? ...................................................................................

tem alguma limitação física? .................................................................................................

se você está atualmente sob tratamento neurológico ou psiquiátrico, ou utiliza algum medicamento controlado (psicotrópico, neuroléptico, barbitúrico, etc): consulte antes o seu médico sobre a conveniência de sua participação, pois esse é um workshop de imersão eminentemente prático, onde você estará vivenciando EAC (estados ampliados de consciência) induzidos por estímulos auditivos. 

já participou de algum curso/treinamento sobre "expansão da consciência"?......................

quais?.....................................................................................................................................

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o que despertou o seu interêsse para este workshop? .......................................................

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quais benefícios você espera alcançar participando do workshop?......................................

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você conhece o trabalho do Instituto Monroe?.......................................................................

já leu os livros de Robert A. Monroe?....................................................................................

você veio por indicação de quem? .........................................................................................

por favor, dê o nome e telefone de uma pessoa para contato em caso de necessidade : 

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Declaração:

Considerando os benefícios educacionais e outros que espero atingir neste curso, eu declaro que isento o Instituto Monroe,seus representantes e orientadores, de qualquer responsabilidade sobre qualquer dano ou prejuizo de qualquer natureza que eu possa eventualmente sofrer como resultado de tais atividades, e declaro expressamente que entro voluntàriamente nestas atividades, em um esfôrço para aumentar meus conhecimentos nos assuntos sendo pesquisados.


 

assinatura: ........................................................local e data:...................................................

imprimir, preencher, assinar e enviar o papel pelo correio para:
Deborah SachsR. Ipanema 197 apt 301 - Rio de Janeiro, RJ- 22631-390